ΔΗΛΩΣΤΕ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟΝ 6ο ΠΤΩΙΟ ΑΓΩΝΑ ΔΡΟΜΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ

ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΛΑΟΓΡΑΦΙΚΟΥ ΜΟΥΣΕΙΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
ΤΗΛ./FAX: 22680-31424
Email: athina2kol@gmail.com

6ος ΠΤΩΙΟΣ ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
Της 16ης ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2016

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΗ

ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 10 ΧΛΜ                         □
ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 26 ΧΛΜ    ΠΕΔΙΝΟ         □
                                   ΣΤΟ ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ 10 χλμ                     □
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ          2 χλμ      □
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ          500 m      □



ΕΠΩΝΥΜΟ: _____________________________________
ΟΝΟΜΑ: ______________________________
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:  ________ ___________________________
ΗΛΙΚΙΑ:     ___ __________________________
ΦΥΛΛΟ:    ΑΝΔΡΑΣ  □            ΓΥΝΑΙΚΑ  □

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ___ ____________________________________
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ/ΠΟΛΗ: ____________________________
ΣΥΛΛΟΓΟΣ ή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ:___ _____ __________________
ΤΗΛ:  ____________________
EMAIL:  _____________________________________

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ: Δηλώνω ΥΠΕΥΘΥΝΩΣ ότι παίρνω μέρος στον 5ο ΠΤΩΙΟ ΑΓΩΝΑ ΔΡΟΜΟΥ,
αποκλειστικά με δική μου ευθύνη για κάθε τυχόν τραυματισμό που ενδεχομένως θα μου συμβεί και παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό των δικαιούχων μου από κάθε σχετική αποζημίωση
Επίσης δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους διοργανωτές προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο απ’ αυτούς.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ……………………………… ΥΠΟΓΡΑΦΗ

- Παρακαλούμε να σταλεί με fax στο 22680-31424 έως       13/10/2016      ή
  Ηλεκτρονικά: athina2kol@gmail.com

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΥΤΗ ΔΕΝ ΘΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΔΕΚΤΕΣ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΓΙΑΤΙ ΘΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΧΡΟΝΟΜΕΤΡΗΣΗ